Generel håndtering

Selv om hyppig brug af et cystin-nedbrydende middel som specifik terapi har vist sig at forsinke nyreforringelse, øge vækst og forsinke indtræden af de sene komplikationer af cystinose, kan et cystin-nedbrydende middel ikke alene fuldstændigt ophæve de invaliderende symptomer, der opstår, især hos ældre patienter.¹

Succesfuld håndtering af disse systemiske komplikationer kræver en bred vifte af støttende indgreb og behandlinger, der kan omfatte ernæringsrør, parenteral ernæring, antacida, insulin, thyroxin, testosterontilskud, angiotensin-konverterende enzym (ACE)-hæmmere, øjendråber og væksthormon, foruden nyretransplantation og den tilhørende immunsuppressive terapi.^2,3

Understøttende behandlinger til patienter med cystinose^1-3

Uden specifik behandling vil næsten alle patienter med cystinose udvikle nyresygdom i slutstadiet (ESRD).⁴ Før cystin-nedbrydende behandling blev indført, nåede børn med nefropatisk cystinose ESRD i en alder af omkring 10 år.1 Siden da har en cystin-nedbrydende behandling støt forbedret nyrefunktionsprognosen med en median øgning i nyreoverlevelse på 9,1 år (p<0,001).¹

Nyretransplantation er indiceret ved cystinose, når kreatininclearance falder til under 20 ml/min/m2, og azotæmi og hypertension hurtigt skrider frem.⁵ Forebyggende transplantation fra en levende donor er at foretrække (især blandt pædiatriske patienter), og med fremskridt inden for antiafstødningsstrategier, er puljen af mulige donorer steget. Hos dem med nyresvigt, der ikke får præ-emptiv transplantation, anvendes peritonealdialyse eller hæmodialyse, indtil en nyreallograft kan transplanteres.²

Nyretransplantation helbreder Fanconi-syndromet forbundet med cystinose og forbedrer overlevelse, vækst og livskvalitet sammenlignet med dialyse.⁵ Nyretransplantation korrigerer dog ikke den underliggende systemiske metaboliske defekt ved cystinose, som stadig nødvendiggør livslang cystin-nedbrydende behandling.⁵

Patienter, der modtager cystin-nedbrydende behandling, kræver regelmæssig overvågning af cystinniveauet af hvide blodlegemer (WBC) for at sikre en passende dosering og streng overholdelse.⁶ Målniveauet for WBC-cystin er <1 nmol hemicystin/mg protein til leukocytpræparater.² Måling af WBC-cystin er vigtig i både diagnosticering og terapeutisk overvågning af cystinose.⁶

Cystinose er dog en multiorgansygdom, som kræver omhyggelig håndtering og støtte til patienternes følelsesmæssige og fysiske velbefindende.⁶  Gennem hele patientens liv vil der være behov for forskellige teams af specialister, som typisk vil omfatte nefrologer, endokrinologer, neurologer, øjenlæger, gastroenterologer, diætister samt fysio- og adfærdsterapeuter.^3,6 Regelmæssig fysisk aktivitet for at hjælpe med at opretholde hjerte-, lunge-, muskel- og knoglesundhed skal også tilskyndes for patienten.⁶

Patient

Børnelæge/internist⁷

Yder generel lægehjælp

Pædiatrisk nefrolog^7,8

Stiller ofte den første diagnose og koordinerer sædvanligvis lægebehandling gennem ungdomsårene

Menneskelig genetiker^3,7

Bekræfter en cystinosediagnose gennem genetiske tests og udfører genetisk konsultation og prænatale diagnostiske tests

Gastroenterolog⁷

Håndterer gastrointestinale problemer

Endokrinolog³

Vurderer behovet for væksthormonbehandling, behandler hypothyroidisme og diabetes mellitus

Ophthalmologist^3,7

Overvåger syn og øjensundhed og behandler oftalmiske komplikationer

Voksennefrolog^3,8

Kan påtage sig den primære rolle i at koordinere pleje på det passende tidspunkt for patientens overgang fra pædiatrisk pleje til voksenpleje

Neurolog³

Løser neuromuskulære problemer, herunder synkebesvær på grund af myopati, som generelt optræder i slutningen af teenageårene

Pulmonolog⁸

Overvåger ændringer i lungefunktionen

Kardiolog⁸

Vurderer kardiovaskulær risiko og behandler hjerte

Transplantationskirurg^3,7,8

Yder lægehjælp før og efter en transplantation. Han/hun udfører også nyretransplantationen

Andre specialister^3,7

Tilbyder yderligere tjenester, som mange patienter med cystinose kan kræve, såsom ernæringsrådgivning, ergoterapi, taleterapi, adfærdsmæssig sygepleje og medicinhåndtering og -instruktion

En række undersøgelser anbefales til cystinosepatienter for at overvåge sygdomsprogression. Disse omfatter overvågning af vækst (hos børn), ernæring, metabolisk kontrol og cystinniveauer.³ Derudover præsenterer ungdomsårene specifikke problemer, herunder behandlingsadhærens, udvikling af ekstrarenal sygdom, progression til slutstadiet af nyresygdom og overgangen til voksenpleje.⁸

Nyfødte^3,7–10

Opfølgende undersøgelser	Anbefaling
WBC-cystinniveauer • Ved begyndelsen af behandlingen • Patienter stabile i behandling	• Test hver anden uge, indtil dosisjusteringer er afsluttet • Test hver 3. måned
Renal	• Biokemiske virkninger af Fanconi-syndrom skal håndteres – Elektrolytter og mineraler – Polyuri – Udviklende proteinuri • Anbefal nyrefunktionsvurderinger hver 3. måned
Vækst og ernæring	• Anbefal højde- og vægtvurderinger hver 3. måned • Kan kræve væksthormonbehandling
Neurologisk	• Neurokognitive tests anbefales • Specifikke skolerådgivnings- og læringsplaner skal optimeres
Okulær	• Anbefal årlige kontroller for spaltelampebiomikroskopi, intraokulært tryk test, dilaterede fundusundersøgelser

Teenagere^3,6–8

Opfølgende undersøgelser	Anbefaling
WBC-cystinniveauer • Ved begyndelsen af behandlingen • Patienter stabile i behandling	• Test hver anden uge, indtil dosisjusteringer er afsluttet • Test hver 3. måned
Okulær	• Anbefal årlige kontroller for spaltelampebiomikroskopi, intraokulær tryktest, dilateret fundusundersøgelser
Overholdelse	• Identificér risikofaktorer, der påvirker overholdelse • Fremme patientuddannelse og behandlingsstøtte • Udvikl et patientstøtteprogram, der involverer familiemedlemmer, venner og patientforeninger
Systemisk karakter af cystinose	• Involvér flere specialister efter behov (genetikere, endokrinologer, lungelæger, kardiologer, neurologer, psykologer, talepædagoger og socialrådgivere)
Renal	• Kronisk nyresygdom kan udvikle sig • En nyretransplantation kan være nødvendig • Det kan være nødvendigt med dialyse før transplantation
Endokrine system	• Kontrollér for hypothyroidisme og diabetes mellitus • Kontrollér for hypogonadisme • Fysisk undersøgelse for begyndende pubertet
Forbered for overgang til voksenpleje	• Processen bør begynde midt i teenageårene • Anbefal, at der ansættes en plejekoordinator, der er fortrolig med alle aspekter af sygdommen

Voksne^3,6–8

Opfølgende undersøgelser	Anbefaling
WBC-cystinniveauer • Ved begyndelsen af behandlingen • Patienter stabile i behandling	• Test hver anden uge, indtil dosisjusteringer er afsluttet • Test hver 3. måned
Systemisk karakter af cystinose	• Involvér flere specialister efter behov, som omfatter endokrinologer, lungelæger, kardiologer, genetikere, neurologer, socialarbejdere og psykologer
Okulær	• Anbefal årlige kontroller for spaltelampebiomikroskopi, intraokulær tryktest, dilateret fundusundersøgelser
Overholdelse	• Kontrollér, at behandlingen med cystindepletering fortsættes
Systemisk karakter af cystinose	• Involvér flere specialister efter behov, som omfatter endokrinologer, lungelæger, kardiologer, genetikere, neurologer, socialarbejdere og psykologer
Renal	• Kronisk nyresygdom kan udvikle sig • En nyretransplantation kan være nødvendig • Det kan være nødvendigt med dialyse før transplantation
Endokrine system	• Kontrollér for hypothyroidisme og diabetes mellitus • Kontrollér for hypogonadisme

Figur indhentet fra Wilmer MJ, et al. Pediatr Nephrol 2011,³ Levtchenko E, et al. Clin Kidney J 2022,⁶ Langman CB, et al. Kidney Int 2016,⁸ Ariceta G, et al. Nefrologia 2015.⁹ 

Det er vigtigt, at et regelmæssigt og konsekvent doseringsregime for cystin-nedbrydende terapi opretholdes.⁹ Med overholdelse er denne terapi i stand til at nedbryde WBC-cystinniveauer med op til 95 %.⁹ Selv korte forsinkelser (2–3 timer) i doseringen af cystin-nedbrydende terapi kan dog give anledning til forhøjelse af cystin over den anbefalede terapeutiske tærskel.⁹

Overholdelse af cystin-nedbrydende terapi er et problem, især i ungdomsårene og i voksenalderen. Årsager til dette omfatter doseringsskemaer, problemer med tolerance, bivirkninger, behov for polyfarmaci, manglende motivation, effekt på livskvalitet og utilstrækkelig overgang af patienter til voksenafdelinger. Dette suboptimale behandlingsmønster sætter ældre cystinosepatienter i risiko for sygdomsprogression.⁹

For patienter med nefropatisk cystinose kan overgangen fra pædiatrisk pleje til voksenpleje være vanskelig. Når patienter når voksenalderen, bliver de normalt overført fra det pædiatriske ekspertcenter til et lokalt hospital med begrænset erfaring med cystinose, mens de systemiske manifestationer fortsætter med at udvikle sig, og sygdommen bliver mere kompleks.⁹

Den tværfaglige pleje og den tilhørende overgang fra pædiatrisk til voksenpleje anbefales for at reducere virkningen af sygdommen og forbedre prognosen og patientens livskvalitet.^6,8 Den voksne nefrolog bør fungere som mediator mellem forskellige medlemmer af det tværfaglige team for at sikre optimal kommunikation og samarbejde.⁸