Γενική αντιμετώπιση

Παρόλο που η επιμελής χρήση ενός παράγοντα που μειώνει την κυστίνη ως ειδική θεραπεία έχει αποδειχθεί ότι καθυστερεί τη νεφρική επιδείνωση, ενισχύει την ανάπτυξη και καθυστερεί την εμφάνιση των όψιμων επιπλοκών της κυστίνωσης, η θεραπεία που μειώνει την κυστίνη από μόνη της δεν μπορεί να εξαλείψει πλήρως τα εξουθενωτικά συμπτώματα που εμφανίζονται ιδιαίτερα στους ενήλικους ασθενείς.¹

Η επιτυχημένη αντιμετώπιση αυτών των συστηματικών επιπλοκών απαιτεί ένα ευρύ φάσμα επεμβάσεων και θεραπειών που μπορεί να περιλαμβάνουν σωλήνες σίτισης, παρεντερική διατροφή, αντιόξινα, ινσουλίνη, θυροξίνη, συμπληρώματα τεστοστερόνης, αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (ACE), κολλύριο και αυξητική ορμόνη, εκτός από τη μεταμόσχευση νεφρού και τη σχετική ανοσοκατασταλτική θεραπεία.^2,3

Υποστηρικτικές θεραπείες για ασθενείς με κυστίνωση^1-3

Χωρίς ειδική θεραπεία, σχεδόν όλοι οι ασθενείς με κυστίνωση θα αναπτύξουν νεφρική νόσο τελικού σταδίου (ESRD).4 Πριν από την εισαγωγή της θεραπείας απομάκρυνσης της κυστίνης, τα παιδιά με νεφροπαθή κυστίνωση έφταναν σε ESRD σε ηλικία περίπου 10 ετών.1 Από τότε, η θεραπεία απομάκρυνσης της κυστίνης έχει βελτιώσει σταθερά την πρόγνωση της νεφρικής λειτουργίας, με ένα μέσο κέρδος στη νεφρική επιβίωση 9,1 έτη (p<0,001).¹

Η μεταμόσχευση νεφρού ενδείκνυται στην κυστίνωση όταν η κάθαρση κρεατινίνης πέφτει κάτω από 20 ml/min/m2 και η αζωθαιμία και η υπέρταση εξελίσσονται ταχέως.5 Η προληπτική μεταμόσχευση από ζώντα δότη είναι προτιμότερη (ιδίως μεταξύ των παιδιατρικών ασθενών), και με την πρόοδο των στρατηγικών κατά της έκχυσης, η δεξαμενή των πιθανών δοτών έχει αυξηθεί. Στα άτομα με νεφρική ανεπάρκεια που δεν λαμβάνουν προληπτική μεταμόσχευση, χρησιμοποιείται περιτοναϊκή κάθαρση ή αιμοκάθαρση μέχρι να μεταμοσχευθεί ένα νεφρικό αλλομόσχευμα.²

Η μεταμόσχευση νεφρού θεραπεύει το σύνδρομο Fanconi που σχετίζεται με την κυστίνωση και βελτιώνει την επιβίωση, την ανάπτυξη και την ποιότητα ζωής σε σύγκριση με την αιμοκάθαρση.5 Ωστόσο, η μεταμόσχευση νεφρού δεν διορθώνει την υποκείμενη συστηματική μεταβολική διαταραχή της κυστίνωσης, η οποία εξακολουθεί να απαιτεί δια βίου θεραπεία απομείωσης της κυστίνης.⁵

Οι ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία απομείωσης της κυστίνης απαιτούν τακτική παρακολούθηση των επιπέδων κυστίνης των λευκών αιμοσφαιρίων (WBC) για να διασφαλιστεί η κατάλληλη δοσολογία και η αυστηρή τήρηση της^.6 Το επίπεδο-στόχος της κυστίνης των WBC είναι <1 nmol ημικυστίνης/mg πρωτεΐνης για τα λευκοκυτταρικά παρασκευάσματα^.2 Η μέτρηση της κυστίνης των WBC είναι σημαντική τόσο για τη διάγνωση όσο και για τη θεραπευτική παρακολούθηση της κυστίνωσης.⁶

Ωστόσο, η κυστίνωση είναι μια πολυοργανική νόσος που απαιτεί προσεκτική διαχείριση και υποστήριξη της συναισθηματικής και σωματικής ευεξίας των ασθενών.⁶ Καθ' όλη τη διάρκεια της ζωής του ασθενούς, απαιτούνται διαφορετικές ομάδες ειδικών, αλλά συνήθως περιλαμβάνουν νεφρολόγους, ενδοκρινολόγους, νευρολόγους, οφθαλμιάτρους, γαστρεντερολόγους, διαιτολόγους και φυσικοθεραπευτές και θεραπευτές συμπεριφοράς.^.3,6 Πρέπει επίσης να ενθαρρύνεται η τακτική σωματική δραστηριότητα για τη διατήρηση της καρδιακής, πνευμονικής, μυϊκής και οστικής υγείας του ασθενούς.⁶

Ασθενής

Παιδίατρος/παθολόγος⁷

Παρέχει γενική ιατρική περίθαλψη

Νεφρολόγος παίδων^7,8

Πραγματοποιεί συχνά την αρχική διάγνωση και συντονίζει συνήθως την ιατρική περίθαλψη κατά τη διάρκεια της εφηβείας

Γενετιστής^3,7

Διαπιστώνει τη διάγνωση της κυστίνωσης μέσω γενετικών εξετάσεων και διεξάγει γενετική συμουλευτική και προγεννητικές διαγνωστικές εξετάσεις.

Γαστρεντερολόγος⁷

Αντιμετωπίζει γαστρεντερικά προβλήματα

Ενδοκρινολόγος³

Αξιολογεί την αναγκαιότητα της θεραπείας με αυξητική ορμόνη, αντιμετωπίζει θεραπευτικά τον υποθυρεοειδισμό και τον σακχαρώδη διαβήτη

Οφθαλμίατρος^3,7

Παρακολουθεί την όραση και την υγεία των οφθαλμών και αντιμετωπίζει θεραπευτικά τις οφθαλμικές επιπλοκές

Νεφρολόγος ενηλίκων^3,8

Μπορεί να αναλάβει τον πρωταρχικό ρόλο στον συντονισμό της θεραπείας την κατάλληλη χρονική στιγμή για τη μετάβαση του ασθενούς από την παιδιατρική φροντίδα στη φροντίδα ενηλίκων

Νευρολόγος³

Αντιμετωπίζει τα νευρομυϊκά προβλήματα, συμπεριλαμβανομένων των δυσκολιών κατάποσης που οφείλονται σε μυοπάθεια, οι οποίες εμφανίζονται γενικά στην όψιμη εφηβεία.

Πνευμονολόγος⁸

Παρακολουθεί τις αλλαγές στην πνευμονική λειτουργία

Καρδιολόγος⁸

Αξιολογεί τους καρδιαγγειακούς κινδύνους και αντιμετωπίζει θεραπευτικά τις καρδιοπάθειες

Χειρούργος μεταμοσχεύσεων^3,7,8

Παρέχει ιατρική περίθαλψη πριν και μετά τη μεταμόσχευση. Επίσης, πραγματοποιεί τη μεταμόσχευση νεφρού

Άλλοι ειδικοί^3,7

Παρέχουν πρόσθετες υπηρεσίες που μπορεί να χρειάζονται πολλοί ασθενείς με κυστίνωση, όπως συμβουλές διατροφής, εργοθεραπεία, λογοθεραπεία, συμπεριφορική νοσηλευτική φροντίδα και διαχείριση και καθοδήγηση σχετικά με τη φαρμακευτική αγωγή

Συνιστάται πλήθος εξετάσεων για τους ασθενείς με κυστίνωση με σκοπό την παρακολούθηση της εξέλιξης της νόσου. Αυτές περιλαμβάνουν την παρακολούθηση της ανάπτυξης (σε παιδιά), τη διατροφή, τον μεταβολικό έλεγχο και τα επίπεδα της κυστίνης.³ Επιπλέον, η εφηβεία παρουσιάζει ιδιαίτερες δυσκολίες, συμπεριλαμβανομένης της τήρησης της αγωγής, της ανάπτυξης εξωνεφρικής νόσου, της εξέλιξης σε νεφρική νόσο τελικού σταδίου και της μετάβασης στη φροντίδα ενηλίκων.⁸

Βρέφη^3,7–10

Εξετάσεις παρακολούθησης	Σύσταση
Επίπεδα κυστίνης των WBC • Κατά την έναρξη της θεραπείας • Ασθενείς σταθεροί στη θεραπεία	• Δοκιμή κάθε 2 εβδομάδες έως ότου ολοκληρωθούν οι προσαρμογές της δόσης • Δοκιμή κάθε 3 μήνες
Νεφρικό	• Οι βιοχημικές επιδράσεις του συνδρόμου Fanconi πρέπει να αντιμετωπιστούν – Ηλεκτρολύτες και μέταλλα – Πολυουρία – Εξελισσόμενη πρωτεϊνουρία • Συστήστε αξιολογήσεις της νεφρικής λειτουργίας κάθε 3 μήνες
Ανάπτυξη και διατροφή	• Συστήστε αξιολογήσεις ύψους και βάρους κάθε 3 μήνες • Μπορεί να απαιτείται θεραπεία με αυξητική ορμόνη
Νευρικό σύστημα	• Συνιστώνται νευρογνωστικές εξετάσεις • Πρέπει να βελτιστοποιηθούν τα ειδικά σχέδια σχολικής συμβουλευτικής και μάθησης
Οφθαλμικό	• Συστήστε ετήσιους ελέγχους για βιομικροσκόπηση με σχισμοειδή λυχνία, ενδοφθάλμια πίεση • δοκιμασία, εξετάσεις διασταλμένου βυθού

Έφηβοι^3,6–8,11

Εξετάσεις παρακολούθησης	Σύσταση
Επίπεδα κυστίνης των WBC • Κατά την έναρξη της θεραπείας • Ασθενείς σταθεροί στη θεραπεία	• Δοκιμή κάθε 2 εβδομάδες έως ότου ολοκληρωθεί η προσαρμογή της δόσης • Δοκιμή κάθε 3 μήνες
Οφθαλμικό	• Συνιστώνται ετήσιοι έλεγχοι για βιομικροσκοπία με σχισμοειδή λυχνία, εξετάσεις ενδοφθάλμιας πίεσης, εξέταση του βυθού μετά από διαστολή της κόρης
Τήρηση της αγωγής	• Προσδιορισμός των παραγόντων κινδύνου που επηρεάζουν την προσκόλληση • Προώθηση της εκπαίδευσης των ασθενών και της υποστήριξης της θεραπείας • Ανάπτυξη προγράμματος υποστήριξης ασθενών με τη συμμετοχή μελών της οικογένειας, φίλων και ενώσεων ασθενών
Ο συστηματικός χαρακτήρας της κυστίνωσης	• Συμμετοχή πολλών ειδικών ανάλογα με τις ανάγκες (γενετιστές, ενδοκρινολόγοι, πνευμονολόγοι, καρδιολόγοι, νευρολόγοι, ψυχολόγοι, λογοθεραπευτές και κοινωνικοί λειτουργοί).
Νεφρικό	• Η χρόνια νεφρική νόσος μπορεί να προχωρήσει • Η μεταμόσχευση νεφρού μπορεί να είναι απαραίτητη • Μπορεί να απαιτείται αιμοκάθαρση πριν από τη μεταμόσχευση
Ενδοκρινικό σύστημα	• Έλεγχος για υποθυρεοειδισμό και σακχαρώδη διαβήτη • Έλεγχος για υπογοναδισμό • Κλινική εξέταση για έναρξη της εφηβείας
Προετοιμασία για τη μετάβαση στη φροντίδα ενηλίκων	• Η διαδικασία θα πρέπει να ξεκινήσει στα μέσα της εφηβείας • Συνιστάται η πρόσληψη συντονιστή φροντίδας που να είναι εξοικειωμένος με όλες τις πτυχές της νόσου.

Ενήλικες^3,6–8,11

Εξετάσεις παρακολούθησης	Σύσταση
Επίπεδα κυστίνης των WBC • Κατά την έναρξη της θεραπείας • Ασθενείς σταθεροί στη θεραπεία	• Δοκιμή κάθε 2 εβδομάδες έως ότου ολοκληρωθεί η προσαρμογή της δόσης • Δοκιμή κάθε 3 μήνες
Ο συστηματικός χαρακτήρας της κυστίνωσης	• Συμμετέχουν πολλοί ειδικοί, όπως απαιτείται, οι οποίοι περιλαμβάνουν ενδοκρινολόγους, πνευμονολόγους, καρδιολόγους, γενετιστές, νευρολόγους, κοινωνικούς λειτουργούς και ψυχολόγους.
Οφθαλμικό	• Συνιστώνται ετήσιοι έλεγχοι για βιομικροσκοπία με σχισμοειδή λυχνία, εξετάσεις ενδοφθάλμιας πίεσης, εξέταση του βυθού μετά από διαστολή της κόρης
Τήρηση της αγωγής	• Ελέγξτε τη συνέχιση της θεραπείας εξάντλησης της κυστίνης
Ο συστηματικός χαρακτήρας της κυστίνωσης	• Συμμετοχή πολλών ειδικών ανάλογα με τις ανάγκες (γενετιστές, ενδοκρινολόγοι, πνευμονολόγοι, καρδιολόγοι, νευρολόγοι, ψυχολόγοι, λογοθεραπευτές και κοινωνικοί λειτουργοί).
Νεφρικό	• Η χρόνια νεφρική νόσος μπορεί να προχωρήσει • Η μεταμόσχευση νεφρού μπορεί να είναι απαραίτητη • Μπορεί να απαιτείται αιμοκάθαρση πριν από τη μεταμόσχευση
Ενδοκρινικό σύστημα	• Έλεγχος για υποθυρεοειδισμό και σακχαρώδη διαβήτη • Έλεγχος για υπογοναδισμό

Σχήμα προσαρμοσμένο από Wilmer MJ, et al. Pediatr Nephrol 2011^,3 Levtchenko E, et al. Clin Kidney J 2022^,6 Langman CB, et al. Kidney Int 2016^,8 Ariceta G, et al. Nefrologia 2015⁹ και Περίληψη των Χαρακτηριστικών του Προϊόντος του PROCYSBI® (κυστεαμίνη).¹¹

Είναι σημαντικό να τηρείται ένα τακτικό και συνεπές δοσολογικό σχήμα της θεραπείας για την απομείωση της κυστίνης.⁹ Εφόσον τηρείται, η θεραπεία αυτή μπορεί να μειώσει τα επίπεδα κυστίνης στα WBC σε ποσοστό έως και 95%.⁹ Ωστόσο, ακόμη και σύντομες καθυστερήσεις (2-3 ωρών) στη δοσολογία της θεραπείας για τη μείωση της κυστίνης μπορούν να προκαλέσουν την αύξηση της κυστίνης πάνω από το συνιστώμενο θεραπευτικό όριο.¹⁰

Η τήρηση της θεραπείας για την  απομείωση της κυστίνης αποτελεί πρόβλημα, ιδιαίτερα στην εφηβεία και την παιδική ηλικία. Οι λόγοι γι' αυτό περιλαμβάνουν δοσολογικά σχήματα, προβλήματα ανοχής, παρενέργειες, ανάγκη πολυφαρμακευτικής αγωγής, έλλειψη κινήτρων, επιπτώσεις στην ποιότητα ζωής και ανεπαρκή μετάβαση των ασθενών σε μονάδες φροντίδας ενηλίκων. Αυτό το μη βέλτιστο μοτίβο θεραπείας θέτει τους  ενήλικους ασθενείς με κυστίνωση σε κίνδυνο εξέλιξης της νόσου.⁹

Για τους ασθενείς με νεφροπαθητική κυστίνωση, η μετάβαση από την παιδιατρική φροντίδα στη φροντίδα ενηλίκων μπορεί να αποδειχτεί δύσκολη. Όταν οι ασθενείς φθάσουν στην ενήλικη ηλικία, συνήθως μεταφέρονται από το παιδιατρικό κέντρο ειδικών σε ένα τοπικό νοσοκομείο με περιορισμένη εμπειρία στην κυστίνωση, ενώ οι συστηματικές εκδηλώσεις συνεχίζουν να εξελίσσονται και η νόσος γίνεται πιο πολύπλοκη^.9

Συνιστάται η διεπιστημονική φροντίδα και η συνδεδεμένη μετάβαση από την παιδιατρική στην ενήλικη φροντίδα για να μειωθούν οι επιπτώσεις της νόσου και να βελτιωθεί η πρόγνωση και η ποιότητα ζωής των ασθενών.^6,8 Ο νεφρολόγος ενηλίκων θα πρέπει να ενεργεί ως μεσολαβητής μεταξύ των διαφόρων μελών της διεπιστημονικής ομάδας για να εξασφαλίσει τη βέλτιστη επικοινωνία και συνεργασία.⁸